Вторая жизнь препаратов эпохи «холодной» войны

«ПОЛИТРАВМА»

01/2011

  • Бояринцев В.В.
    д.м.н., профессор,
    заместитель директора НПЦ «Фармзащита» по науке,
    г. Химки, Московская область, Россия
  • Назаров В.Б.
    д.б.н., директор НПЦ «Фармзащита»,
    г. Химки, Московская область, Россия
  • Самойлов А.С.
    к.м.н., начальник медико-биологического отдела
    НПЦ «Фармзащита»,
    г. Химки, Московская область, Россия
  • Ковтун В. Ю.
    к.х.н., начальник лаборатории НПЦ «Фармзащита»,
    г. Химки, Московская область, Россия
  • Лебедев А.О.
    клинический ординатор Государственного
    института усовершенствования врачей МО РФ,
    г. Москва, Россия
  • Елдашов С.В.
    врач-ординатор Главного военного клинического
    госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ,
    г. Москва, Россия
Разработка оружия массового поражения в период холодной войны стимулировала поиск средств профилактики, лечения и реабилитации радиационных и химических поражений. При политравме и острой лучевой болезни последовательно развиваются схожие синдромы, обуславливающие особенности течения болезни и исходы лечения. Единый механизм развития основных патологических состояний позволяет эффективно использовать средства, разработанные для терапии последствий ионизирующих излучений и в лечении пострадавших с политравмой. Средствами профилактики инфекционных осложнений являются Дезоксинат и натрия нукпеоспермат. Антиэметик 3 поколения Латран эффективен при купировании первичной реакции на облучение, а также послеоперационной рвоты в плановой и экстренной хирургии. Для борьбы с геморрагическим синдромом были разработаны препарат Серотонин и мощный антифибринолитик Амбен. Средство остановки массивных наружных и внутренних кровотечений Гемостоп и дерматопротекторы Ликсазин и Лиоксазоль целесообразно использовать в период острого нарушения жизненно важных функций.
Ключевые слова: политравма; острая лучевая болезнь; лечение пострадавших с политравмой; средства лечения радиационных поражений.
В период нарастания противостояния между государствами Североатлантического блока и странами Варшавского договора основная концентрация усилий ученых и производителей была направлена не только в сторону разработки новых видов оружия, прежде всего, массового поражения, но и на создание средств медицинской защиты от этих видов вооружений.
В значительной степени интерес к проблемам фундаментальной и прикладной радиобиологии в конце прошлого века был стимулирован трагическими событиями 1986 года, когда вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в сферу воздействия ионизирующего излучения оказались вовлеченными тысячи людей, участвовавших в ликвидации последствий аварии, а также проживающих на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению [3].
В США, Европе, СССР во второй половине XX века крупные исследовательские центры накопили обширный материал по общей картине лучевого и других видов поражений [3, 10]. В результате, целым рядом институтов и предприятий были разработаны специальные средства профилактики, лечения и реабилитации радиационных и химических поражений.
Если рассматривать последствия воздействия таких экстремальных факторов, как ионизирующее излучение и механическая травма, то можно отметить, что и при острой лучевой болезни (ОЛБ), и при политравме (травматической болезни) последовательно развиваются схожие синдромы, обуславливающие особенности течения болезни и исход лечения (табл.) [4, 5, 6].
В течение ОЛБ выделяют периоды: первичной реакции на облучение, скрытый период, период разгара и период восстановления. Эти периоды соответствуют периодизации травматической болезни [5]. Так, период первичной реакции на облучение характеризуется комплексом диспептических, нейромоторных, нейрососудистых проявлений, а также местных реакций, что соответствует первому периоду травматической болезни — периоду острого нарушения жизненно важных функций, характеризующимся развитием травматического шока или травматической комы.
Таблица
Сопоставление периодов ОЛБ и травматической болезни

Периоды острой лучевой болезни Периоды острой лучевой болезни Скрытый период Период разгара Период
восстановления
Периоды
травматической
болезни
Период острого нарушения жизненно важных функций Период относительной стабилизации жизненно важных функций Период максимальной вероятности развития осложнений Период полной стабилизации жизненно важных функций

Скрытый период лучевой болезни характеризуется относительным благополучием, что соответствует второму периоду травматической болезни — периоду относительной стабилизации жизненно важных функций.
Период разгара при ОЛБ характеризуется развитием таких патологических процессов, как: геморрагический, неврологический синдромы, инфекционные осложнения. Третий период травматической болезни — период максимальной вероятности развития осложнений — сопровождается системным нарушением микроциркуляции и процессов микротромбообразова- ния во всех внутренних органах, сегментах и тканях.
Воздействие ионизирующего излучения, в первую очередь, отражается на функции кроветворения, вызывая аплазию костного мозга, вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием инфекционного, а в дальнейшем, геморрагического синдрома, эндотоксикозом [1, 4].
Ведущая роль в патогенезе инфекционного синдрома принадлежит пострадиационному иммунодефициту, обозначаемому как вторичный общий иммунодефицит панцитопенического типа. Снижение антимикробной резистентности является следствием повреждения ряда специфических и неспецифических иммунных механизмов, обусловленных гибелью высокорадиочувствительных лимфоцитов, нарушением функции макрофагов, гранул оцитопенией. Источником инфекционных осложнений при этом, чаще всего, является собственная микрофлора, вегетирующая в просвете желудочно-кишечного тракта, в дыхательных путях, на коже и слизистых оболочках. Снижается сопротивляемость и к экзогенной бактериальной, вирусной и микотической инфекциям. На фоне измененной тканевой проницаемости создаются условия для попадания микроорганизмов в ток крови, развития бактериемии и возникновения аутоинфекции, резко отягощающей течение радиационного процесса и значительно повышающей летальность. Одновременно со снижением естественной резистентности организма к инфекции при лучевом поражении значительно угнетается приобретенный иммунитет и процессы иммунопоэза, отмечается склонность к активации латентно протекающей инфекции и переходу ее в клинически значимое заболевание. Наиболее частое и тяжелое инфекционное осложнение радиационных поражений — пневмония, являющаяся причиной летальности в большинстве случаев [4, 7, 9].
В период максимальной вероятности развития осложнений при травматической болезни создаются условия для развития осложнений: вследствие большой кровопоте- ри, эндотоксикоза, ДВС-синдрома во внутренних органах (легкие, сердце, селезенка, печень, кишечник, почки) формируются множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыхательных путей и кишечника; клеточных и кровяных макрофагов, фиксирующихся вместе с бактериями на эндотелии сосудистой стенки и нарушающих, тем самым, уже скомпрометированную микроциркуляцию в органах. Особенно неблагоприятные условия в отношении развития тяжелых осложнений создаются в легких. Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров и капилляров, развивается тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии или жировая эмболия. Вследствие воздействия на базальную мембрану альвеол биологически активных веществ повышается проницаемость стенки капилляров, нейтро- фильные лейкоциты проникают в базальную мембрану, и она становится непроницаемой для кислорода — нарушается диффузия газов в альвеолах, развивается синдром острого повреждения легких, и, как крайняя по тяжести его степень — респираторный дистресс-синдром [1, 5].
В результате спазма легочных посткапилляров повышается давление в системе легочной артерии. В альвеолы пропотевает жидкость из капилляров, происходит снижение активности сурфактанта, снижается воздушность альвеол, затем они слипаются и формируются микроателектазы, которые сливаются в более крупные, и формируется очаговая, а затем и сливная пневмония.
В патофизиологии развития инфекционных осложнений при травматической болезни, также как при ОЛБ, важным фактором является эндогенная микрофлора. В результате нарушения естественных барьеров стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов, вегетирующих в просвете кишечника. Происходит гематогенная транслокация микроорганизмов с формированием метастатического патологического микробиоценоза [4, 6].
Совокупность механизмов обуславливает формирование висцеральных (трахеобронхиты, пневмонии и др.) и местных инфекционных осложнений течения травматической болезни при политравмах.
Другим симптомом, развивающимся при лучевых поражениях, является геморрагический синдром. Он развивается в результате нарушения всех трех факторов, обеспечивающих в норме нахождение крови в пределах сосудистого русла: количественного содержания функционально полноценных тромбоцитов, состояния сосудистой стенки, свертывающей и противосверты- вающей систем. Резкое снижение числа тромбоцитов, фиксируемое в период разгара, наряду с угнетением протромбинообразующей функции печени, изменением свойств и уменьшением фибриногена плазмы крови, нарушением ферментативного превращения фибриногена в фибрин, приводят к значительному удлинению протромбинового времени и увеличению свертывания крови, которые, вместе с глубокими морфологическими и функциональными изменениями стенки сосудов и уменьшением прочности капилляров, обуславливают развитие повышенной кровоточивости. Кровоизлияния во внутренние органы (легкие, сердце, оболочки головного мозга, стенки желудочно-кишечного тракта и др.) значительно отягощают течение лучевых поражений, являясь нередко причиной летальных исходов [4].
Острая кровопотеря, нарушение в системе микроциркуляции запускают каскад механизмов синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при травматической болезни [5].
Схожие механизмы развития основных патологических состояний при лучевой и травматической болезнях позволяют предположить, что многие лекарственные средства, разработанные для терапии последствий воздействия ионизирующих излучений, будут эффективны и в лечении политравм.
Так, в качестве противолучевых препаратов длительного действия, реализующих свой эффект путем изменения функционального состояния иммунной системы организма, способствующих ускорению пострадиационного восстановления миелопоэза, были разработаны фармакологические средства, вызывающие ускорение пострадиационной репопуляции костного мозга и восстановления всей системы крови. К ним относятся средства ранней терапии ОЛБ — полинуклеотиды (в частности, Дезоксинат и Нуклеоспермат натрия). Данные препараты обладают способностью стимулировать гемопоэз, оказывая влияние на процессы пролиферации, миграции и дифференциров- ки колониеобразующих единиц и действуя на всех уровнях кроветворения. Будучи разработанными как препараты радиопротекторного типа, они быстро завоевали свое место и в «гражданском» здравоохранении. Их применение эффективно для восстановления гематологических показателей, сниженных в результате химиотерапии цитостатическими лекарственными средствами, т.е. позволяет уменьшить частоту лейкопении третьей и четвертой степени и нейтропении четвертой степени в 2-2,5 раза, а также сократить их длительность. Препараты эффективны даже при высокодозной химиотерапии. Преимуществом применения является то, что их можно назначать превентивно, либо одновременно в сочетании с использованием цитостатика и стимулятора лейкопоэза. При этом не наблюдается глубокой компенсаторной цитопенической реакции и тромбоцитопении, сопровождающих применение колониестимулирующих препаратов.
Также полинуклеотиды влияют на противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет. Препараты подавляют репродукцию вируса ВИЧ, эффективно снижают вирусную нагрузку ВИЧ-инфицированных пациентов. Открыты перспективы использования препаратов данной группы для лечения инфекционных септических осложнений течения травматической болезни при политравмах.
При разработке средств профилактики и купирования первичной реакции на облучение военными медиками был разработан антиэме- тик II поколения — Диметпрамид, и на его основе созданы композиции для купирования всех проявлений первичной реакции на облучение. В настоящее время Диметпрамид широко применяется в неотложной и плановой хирургии [1, 6].
По заданию Главного военномедицинского управления МО РФ был разработан антиэметик III поколения — ондансетрон под названием Латран, который прекрасно показал себя не только в купировании первичной реакции на облучение в онкологической практике, но и в плановой хирургии для остановки послеоперационной рвоты.
Для борьбы с геморрагическим синдромом при ОЛБ разработана уникальная технология производства препарата Серотонин. В ходе разработки препарата для купирования геморрагического синдрома было изучено влияние Серотонина на гладкую мускулатуру внутренних органов, в частности, кишечника. Установлено, что Серотонин нормализует автоматизм и сократительную функцию гладкой мускулатуры независимо от того, какими причинами была вызвана дисфункция гладкой мускулатуры. Восстановление нормальной функции гладкой мускулатуры под воздействием Серотонина дает возможность обойтись без дополнительной фармакологической коррекции нарушений сократительной функции гладкой мускулатуры. В результате, этот эффект использования Серотонина оказался востребованным в анестезиологии, реаниматологии и полостной хирургии. Проведение расширенных полостных операций часто приводит к послеоперационному парезу кишечника. В этой связи, применение Серотонина как естественного медиатора организма позволяет ликвидировать парез кишечника без каких-либо значительных побочных эффектов.
Препаратом, разработанным для купирования геморрагического синдрома при ОЛБ, является анти- фибринолитик нового поколения — Амбен. Амбен относится к ингибиторам фибринолиза, синтетическим аналогам лизина. По своему действию препарат аналогичен эпсилон-аминокапроновой кислоте, однако значительно эффективнее ее. Специфическое кровоостанавливающее действие Амбена при кровотечениях, обусловленных повышением фибринолиза, связано с блокадой активаторов плазминогена и частичным угнетением влияния плазмина. Амбен ингибирует фибринолиз, конкурентно насыщая лизин-связывающие рецепторы, благодаря которым плазминоген (плазмин) связывается с фибриногеном (фибрином). Препарат ингибирует также биогенные поли- пептиды-кинины. Амбен проявляет заметный антифибринолитический эффект уже через 15 минут после его внутримышечного введения.
Другой проблемой, для решения которой был привлечен потенциал научно-исследовательских медицинских центров, стала профилактика и лечение лучевых ожогов. В результате этого была разработана серия препаратов на основе 2-аллилоксиэтанола — Лиоксазоль и Лиоксазин, отнесенных к классу дерматопротекторов. Механизм действия данных препаратов основан на улучшении микроциркуляции сосудов дермы путем предотвращения раннего спазма артерий глубокого сосудистого сплетения кожи. Преимущество данного механизма лежит в мобилизации собственных защитных механизмов на местном уровне. За счет ослабления патологической афферентации из пораженных участков обеспечивается обезболивающий эффект. Действующее вещество также обладает бактериостатической активностью [8].
При ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС данные препараты показали хорошие результаты при лечении не только лучевых, но и термических ожогов [2]. Перспективным является применение препаратов Лиоксазоль и Лиоксазин при лечении термических и солнечных ожогов, длительно незаживающих трофических язв.
Не менее актуальным для купирования последствий ОЛБ явилась разработка местного гемостатического средства для остановки массивных наружных и внутренних кровотечений, особенно у больных с нарушениями свертывающей системы. Было разработано средство перевязочное гемостатическое порошкообразное «ГЕМОСТОП™» с использованием синтетического цеолита, основанное на применении эффекта «молекулярных сит». Гемостатический эффект достигается двумя основными путями. При контакте с кровью через «молекулярное сито» поглощается большой, относительно массы и объема препарата, объем воды, что приводит к локальной в области источника кровотечения концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови (в т.ч. факторов свертывания), это, в свою очередь, индуцирует формирование кровяного сгустка. Кроме того, поверхностный потенциал цеолита способствует активации XII фактора свертывания крови и тромбоцитов. Включение ионов кальция в препарат «ГЕМОСТОП™» усиливает эффективность гемостаза.
Таким образом, невзирая на различные этиологические факторы, запускающие ОЛБ и травматиче
скую болезнь, существует ряд схожих патологических процессов, обуславливающих тяжесть течения и неблагоприятные исходы в лечении такого рода пациентов.
Соответственно, рациональным, с практической точки зрения, является использование научно-практического опыта, полученного в результате огромной работы в период политического «противостояния» и подтвердившего свою эффективность в ходе ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в лечении пострадавших с политравмами.

ВЫВОДЫ

  1. При политравме (травматической болезни) и острой лучевой болезни последовательно развиваются схожие синдромы, обуславливающие особенности течения болезни и исход лечения.
  2. В лечении пострадавших с поли- травмой целесообразно использовать лекарственные препараты, разработанные для лечения последствий ионизирующего излучения в соответствующие периоды:
  • в период острого нарушения жизненно важных функций — препараты: Гемостоп, Лиоксазин, Лиоксазоль, Амбен;
  • в период относительной стабилизации жизненно важных функций — Латран, Серотонин;
  • в период максимальной вероятности развития осложнений — Де- зоксинат, Нуклеоспермат натрия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Руководство по скорой медицинской помощи /С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Верткин, М.Ш. Хубутия. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 816 с.
  2. Бутомо, Н.В. Основы медицинской радиобиологии /Н.В. Бу- томо, А.Н. Гребенюк, В.И. Легеза. — СПб.: Фолиант, 2004. — 384 с.
  3. Ильин, Л.А. Радиационная медицина. Теоретические основы радиационной медицины /Л.А. Ильин. — М.: ИздАТ, 2004. — Т. 1. — 992 с.
  4. Куценко, С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита /С.А. Куценко, Н.В. Бутомо, А.Н. Гребенюк. — СПб.: Фолиант, 2004. — 528 с.
  5. Травматическая болезнь: состояние проблемы, варианты течения (сообщение первое) /И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, В.В. Бояринцев [и др.] //Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — Т. 6, № 3. — С. 2-8.
  6. Травматическая болезнь: особенности лечебной тактики при различных вариантах течения (сообщение второе) /И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, В.В. Бояринцев [и др.] //Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — Т. 6, № 4. — С. 9-16.
  7. Радиационная патология /А.Ф. Цыб, Р.С. Будагов, И.А. Замулае- ва [и др.]. — М.: Высш. шк., 2005. — 341 с.
  8. Evaluation of Lioxasol for the Treatment of Accidental Local Radiation Injuries: an Experimental and Clinical Study /N. Nadejina, J. Hopewell, I. Gusev [et al.] //The radiological consequences of the Chenobyl accident. — P. 649-661.
  9. Medical management and its pathological basis of radiation combined injury in nuclear assidents /Т. Cheng, C. Luo, Y. Su [et al.] //Rev. Intern. Serv. Sante Forse Armees. — 1996. — Vol. 69, N 4. — P. 122.
  10. Duerr, H.D. Radiation emergency medical preparedness and network in Germany /H.D. Duerr, V. Meineke /Acta Med. Nagasak. — 2006. -Vol. 51, N 4. — P. 149

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

два × четыре =